Spørgeskema til udenlandsvaccination

Nye retningslinjer for udskrivelse af afhængighedsskabende medicin.

Sundhedsstyrelsen har nu indskærpet, så beroligende medicin af typen "benzodiazepin" samt sovemedicin kun må udskrives ved personlig fremmøde i k

Oplysningsskema


 Oplysningsskema til udlandsvaccination


 Hvor skal du hen? Land /område?

 Afrejsedato: __________________

 

 Hvor lang tid varer rejsen? 

 a) op til 1 uge

 b) 1-4 uger

 c) 1-6 måneder

 d) mere end 6 måneder, eller hyppige besøg?

 Hvilken type rejse?

 a) Storbyferie

 b) Turistrejse med dagsudflugter

 c) Individuel rejse, f.eks. rygsækrejse

 d) Kortere tids rejse, f.eks studieophold

 e) Familiebesøg i oprindelsesland

 f) Udstationering

 Hvordan skal du bo/overnatte? (telt?, hotel?)

 

 Hvem rejser du med? (Forældre, partner, venner, alene, børn?)

 Børn < 15 år, skriv alder her:

 

 Får du medicin? Hvis ja, hvilken?

 

 Lider du af kroniske sygdomme?, Allergi? 

 

 Er du gravid? 

 

 Hvilke tidligere vaccinationer har du fået? Skriv her:

linikken. Dette skal ske efter aftale...